서울대학교 의과대학 발전기금 참여신청서

성명[회사(단체)명/대표자]							☐ 기부 내역 공개를 원하지 않음
주민등록번호[사업자등록번호]							생년월일 년 월 일 (양/음)
구분	□ 동 문			졸업년도: 년(제 회)
	□ 학부모			학생성명 학부 (과) □ 본과 □ 의전원 □ 예과 학년
	□ 교직원			부서
	□ 일 반
연락처	우편물 수령 주소 (☐ 자택 / ☐ 직장)							이메일
	전화		자택 직장 휴대폰
	직장		직장명 부서 직위
약정정보
약정금액	□ 정액 기부						□ 월 정액 기부
	일금 원 (₩ )						매월 [ ]원씩
	□ 일시납 년 월 일 □ 분할납 년 월 ~ 년 월 ( )회 분납						년 월 부터 매월 정기자동이체
기금용도	■ 지정기금 [ 세상 어디에도 없는 도서관 ]
기부금 원금을 보존하여 발생하는 이자(과실금)로 지원하는 것을 원하십니까? □ 네 (원금보존) ■ 아니오 (원금사용)
(본 기부금은 지정기관의 해산, 퇴직 등으로 본래의 용도에 사용하기가 불가능하게 되었을 경우에는 의과대학 기금으로 증자하여 관리하게 됩니다)
납부방법
무통장입금		· 국민 992401-00-000065 · 신한 100-017-388097				예금주: (재)서울대의과대학교육연구
필수확인사항
□ 정보동의 개인정보는 서울의대발전후원회의 기부금영수증 발행과 기부자 예우관리 용도로만 사용됩니다.

인적사항	발전기금 약정과 동시에 서울대학교 의과대학 발전후원회 회원이 됩니다

본인은 위와 같이 서울대학교의과대학 발전후원회 가입과 함께 기부금 모금사업에 참여하고자 합니다.

년         월        일

약정인                     (서명)

서울대학교 의과대학 발전후원회

Tel: (02)740-8182  FAX: 740-8190, E-mail: snucmf@snu.ac.kr

※ 본 약정서를 작성하여 이메일 또는 팩스로 전송하거나 발전후원회로 송부해 주십시오.

※ 서울대학교 의과대학 발전기금에 출연해주신 기부금은 법정기부금으로 처리되어 세금 감면 혜택을 받으실 수 있습니다.

(개인은 2,000만원 이하의 경우 납부액의 15%(2,000만원 초과시 초과분의 30%)세액공제, 법인은 연간 소득금액 50%내에서 전액 손금 처리 가능)

예우내용 / 기부금액			1천만원 미만	1천만원 이상	5천만원 이상	1억원 이상	3억원 이상	10억원 이상
의대	출연자성명 책자로 영구보존		□	□	□	□	□	□
	출연자 성명 건물벽면 영구보존			□	□	□	□	□
	부조제작 및 제막식					□	□	□
	감사장 증정		□	□	□	□	□	□
	감사패 증정			□	□	□	□	□
	함춘회관 1층 사랑방 이용			□	□	□	□	□
병원	예우카드 발급 (의대,병원 무료주차)	본인 외 1명		10년	평생	평생	평생	평생
	비급여 중 선택항목 (50%감면)	본인 및 배우자		3년	10년	평생	평생	평생
		직계가족			5년	10년	평생	평생
	종합건강검진권 (1회 1백만원 한도, 1년 이내 사용)	본인 및 배우자			1년	3년	5년	평생

용 도 별		은 행 명	계 좌 번 호	예 금 주
교육연구재단	원금적립	국민은행	992401-00-000445	(재)서울대의과대학교육연구
		신한은행	100-005-731319
	원금사용	국민은행	992401-00-000065
		신한은행	100-017-388097
장학재단	원금적립	신한은행	100-020-867416	서울대학교의과대학장학재단
		농 협	1450-01-000076
	원금사용	신한은행	100-014-645985

【기부자 예우등록 신청양식】

기부자성명 (또는 법인명)					기부액
□ 개인기부자는 본인, 배우자, 직계가족(직계존비속) 정보를, 법인기부자는 본인, 배우자 정보를 기재해 주십시오. □ 예우카드(주차카드)는 본인 외 1인에 한해서 발급됩니다.
	기부자와의 관 계	성 명		주민등록번호 (또는 사업자등록번호)			예우카드
							발급신청		차량번호
1	본인						□
2	배우자
3	부
4	모
5	자녀
6	자녀
7
8
9
10
- 기부자 본인 추가정보 -
자 택 전 화			직 장 전 화			휴대폰
)			)

※ 위 양식을 가족관계증명서 또는 주민등록등본 등 가족임을 증명할 수 있는

서류와 함께 우편 또는 팩스로 보내주시기 바랍니다.

- 주소 : 서울시 종로구 대학로103 행정관 108호

서울대학교 의과대학 발전후원회 사무국 (우: 03080)

- 팩스 : 02) 740-8190

- 문의 : 02) 740-8181, 8182